岳阳开展打击骗取医保金专项行动 9类骗保行为将受严惩

【导语】:据悉,专项行动的时间为11月至12月。行动将聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为,以协议医疗机构和协议零售药店及参保人员为主要检查对象。

记者从市医保处获悉,为进一步加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,市人社局、市卫生计生委、市公安局、市食药监局决定在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

据悉,专项行动的时间为11月至12月。行动将聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为,以协议医疗机构和协议零售药店及参保人员为主要检查对象。其中,检查医疗机构的数量为协议医疗机构的5-10%,县域范围内不低于10家,包含不同级别、类型、所有制形式等医疗机构;零售药店检查的数量为统筹区协议零售药店的5-10%(特别是特殊病种门诊和特殊人群协议药店)。

市医保处相关负责人透露,专项行动将结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索、随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,开展重点检查,一追到底。对专项行动中查实的违法违规案例,将根据医疗保障管理有关规定,移交具有管理权限的部门进行处理。对涉嫌违规违法或犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监委。

据介绍,对协议医疗机构重点检查的违规行为包括:1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;2.留存、盗刷、冒用参保人员身份证、社会保障卡等行为;3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;4.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;9.重点检查肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等一些特殊治疗项目,以及其他高频度、高用量、高收费项目。

对协议零售药店重点检查的违规行为包括:是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

对参保人员重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为包括:复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各地根据情况确定,下同)的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

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