《金匮要略浅注陈修园》卷14水气病脉证并治2[原创]

《金匮要略浅注陈修园》卷14水气病脉证并治2
【金匮要略原文】
问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。 

心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。 

师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。 

师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜清，胃气衰则身肿。少阳（14）脉卑（15），少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉（16），当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元（17），始时当微，年盛（18）不觉。阳衰（19）之后，营卫相干（20），阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。 
风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。腹痛者加芍药。 

防已黄芪汤方 

防己一两 黄芪一两一分 白术三分 甘草半两（炙） 

右锉，每服五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分，去滓，渴服，良久再服。 


【陈修园补注】问曰。病下利后。（阴液亡则）渴（欲）饮水。（饮水多而）小便不利。（水有入而无出。积于腹中。而为）腹满。（固事之常也。乃）因（而为）肿者。（其故）何也。
答曰、（水必得气而行。）此（缘利后气伤。饮水过多。）法当病水。若（得）小便自利。（则水从下通。）及汗（自）出者。（则水从外泄。水虽聚而常行。）自当愈。（然其所以汗与利者。气内复而机自行也。而辛散渗淡之药。不足恃耳。）此言客水成肿。易成而亦易愈。调其中气。则气复。而水自从利从汗而行矣。有一张姓者。疟愈后。日饮水数升。小便不利。有用四苓加木通。服之三日。溺时茎痛。一日夜尿不及半小盏。尿盆底如朱砂。日更医。遍服利水之药。形肿日增。有一老医马姓。主以济生肾气丸。早吞五钱。暮服六君子汤一服。许以半月必愈。服至二十余日不效。又增出不寐气喘呕逆之逆证。病家极恼前医之失。而求治于予。予诊其色。鼻准黄润。诊其脉。虽细小中而却有缓象。直告之曰。此证误在前医。救在后医。止守前此丸汤并进。再十日必效。予无别法也。病家埋怨已极。誓不再服。叩头求请另方。予不得已。以权辞告之曰。前方虽佳。但日服不改。病气与药气。习以为常。所以不效。今且用茯苓四钱。蛤蜊粉三钱。灯草十四寸。煎水服之。三日后再服前此之药方。必另有一番好处。病家喜而服之。是夜小便如涌。其肿亦退去十分之七。皮肤中时见汗意。再一服。大汗如雨。肿全消。而神气亦复。喜告于予。予令其遵马先生丸汤之法。渠弗听。从此即不服药。半月病愈体康。到寓面谢时。还痛说前医之过。甚矣哉。医道之弗明也。详附于此。以为尤注气内返而机自行句之铁案。亦以见医术挟时命而行。
【陈修园补注】
（正水病。久则相传而概病。而其初则有五脏之分。心火脏）心火者。（水凌于心。阳气被郁则）其身重而少气。（郁而不泄。致伤心气。则）不得卧。烦而躁。（阳虚不能下交于阴。阴气不化。则）其人阴肿。（肝木脏。）
肝水者。（水气凌肝。必传于脾。脾部在腹。则）其腹大。不能自转侧。（肝气横。其痛在）胁下（传则）腹痛。（厥阴之气。冲逆水邪。随之而上下。则）时时津液微生。小便续通。（肺金脏。为治节之官。）
肺水者（肺主气。虚则失其统御之权。故）其身肿。（治节不行。则水乱。故）小便难。时时鸭溏。（谓如鸭粪之清浊不贯也。脾土脏。主腹。而气行四肢。）
脾水者。（水气凌脾。脾气不行。则）其腹大。四肢苦重。（津气生于谷。脾不能化谷。则）津液不生。但苦少气。（脾气不舒。则）小便难。
（肾者。主水而藏精。其所赖以为锁钥之司也。其气上通于心。领心阳之气。下达水府。）肾水者。（肾气虚。不能上领心阳之气。而水凝矣。脐腹属少阴。少阴病。阳虚阴甚。则）其腹大。脐肿腰痛不得溺。阴下湿如牛鼻上汗。（阳不及下。则）其足逆冷。（面者。诸阳之会也。肾虚不能上会。则其）面反瘦。
【陈修园浅注】此分晰五脏之水。以补内经所未备。使人寻到病根。察其致病之脏而治之。不域于脾肺肾通套成方以试病。则善矣。
【陈修园补注】
师曰。诸有水者。（分其内外表里而治之。不若分其上下。尤为确切。）腰以下肿。（阴为主用。）当利小便。腰以上肿。（阳为主用）当发汗。乃愈。
【陈修园浅注】沈自南云、此以腰之上下分阴阳。即风皮正水之两大法门也。腰以下主阴。水亦属阴。以阴从阴。故正水势必从于下部先肿。即腰以下肿。然阳衰气郁。决渎无权。水逆横流。疏凿难缓。利小便则愈。经谓洁净府是也。腰以上主阳。而风寒袭于皮毛。阳气被郁。风皮二水。势必起于上部先肿。即腰以上肿。当开其腠理。取汗通阳则愈。经谓开鬼门是也。窃谓利水发汗。乃言其常。而未及其变。当审实者施其常。虚者施其变。但治变之法。欲汗者当兼补阳。即麻黄附子汤之类。欲利小便者。兼养其阴。即栝蒌瞿麦丸之类。然开腠通阳而利小便。必兼变法。乃为第一义耳。按、时医治水病。只守二方。一曰五皮饮。桑白皮橘皮生姜皮茯苓皮大腹皮各二钱。取其以皮入皮。不伤中气之义。上肿加紫苏防风杏仁各三钱以汗之。下肿加木通防己泽泻赤小豆各二钱以利之。且气分加白术黄肉桂之类。血分加当归川芎桃仁五灵脂之类。寒加附子肉桂小茴香巴戟天干姜之类。热加黄柏知母生蛤蜊之类。诸虚合四君子汤。诸实合三子养亲汤。轻者颇效。而重病则否矣。而济生肾气丸。熟地黄四两。山萸肉山药泽泻丹皮肉桂车前子牛膝各一两。茯苓三两。熟附子五钱。蜜丸每服三五钱。百沸汤送下。或作汤服。此方自薛立斋极赞其妙。而张景岳李士材和之。至今奉为水肿气肿等证之神丹。而不知一派阴药中。杂以些少桂附。亦从阴化。久服必致阴霾四布。水势滔天。不可救援。谁制此方。大为金匮罪人。后医反以此方。名为金匮肾气丸。荒经侮圣。大可浩叹。今因沈自南有栝蒌瞿麦丸养阴一说。余亦谓栝蒌瞿麦丸之用附子。与肾气丸之附子同义。恐后学错认章旨。而误用之。则余亦薛立斋张景岳李士材之流辈耳。孟夫子云、尔何曾比予于是。当知昔贤当时不得已之言也。
【陈修园补注】
师曰。（上焦主气。诊之寸口。若）寸口脉沉而迟。沉则为水。迟则为寒。寒水相搏。（则为水肿。可知水肿之必关营卫也。中焦主水谷。诊之趺阳。若）趺阳脉（不起而）伏。（则为）水谷不化。（第不化有二。若）脾气衰。（而不化。）则（水杂于粪。为）溏。胃气衰（而不化。）则（水溢于外。而）身肿。（下焦主血。诊之两尺。右尺为阴中之少阳。若）少阳（之）脉（沉弱而）卑（为相火之衰。左尺为阴中之少阴。若）少阴（之）脉（微损而）细。（为真水之虚。北方龟蛇。非一而亦非二。均在下焦而主血。）男子（病此。）则（水精不化。而）小便不利。妇人（病此。）则（血化为水。而）经水不通。（而其所以然者。则皆阳气不行。阴气乃结之故。）经为血。（而属于阴。阴）血（阻滞）不利则（渐成）为水。名曰血分。（男妇之病一体。惟妇则有经可征也。）
【陈修园浅注】此言正水之偏于下焦者为血分。而又合上中二焦而言。为寸口、趺阳、少阴、上中下三诊之全法也。伤寒论金匮多用此笔法。男（元犀）按、此节及下一节。字字金针。宜熟玩之。
【陈修园补注】（此段原文没有，估计是作者补注）
师曰、（血分病在下焦。亦与上中二焦相关。属于虚者。上言之详矣。而属于虚中之实者。不可不知。）
寸口脉沉而数。数则为出。沉则为入。出则（肺气壅于阳。）为阳实。入则（水气滞于阴。）为阴结。趺阳脉微而弦。微则（中土本伤。而）无胃气。弦则（胃受木克。而气）不得息。少阴脉沉而滑。沉则为（病）在（于）里。滑则为（里邪之）实。沉滑相搏。血结胞门。其（凝聚坚）瘕不泻。经络不通。（而肿病大作。）名曰血分。
【陈修园浅注】
此承上节血分而言也。与第八节沉则脉络虚。伏则小便难等句。互相发明。又合寸口趺阳少阴。而见气壅于阳。胃病于中。血结于阴。分之则三。合之则一也。男（元犀）按、胞为血海。男女皆有之。此云胞门。在关元气海之间。指膀胱之位而言也。先君口传蔡明府名本谦患水肿垂死复生验案。用泽兰之法。本于此。尤在泾云、上条之结。为血气虚少。而行之不利也。此条之结。为阴阳壅郁。而欲行不能也。仲景并列于此。以见血分之病。有全虚者。有虚中之实者。不同如此。
【陈修园补注】（此段原文没有，估计是作者补注）
（血分为男妇兼有之病。而亦有专为妇人而言者。以妇人之病。以经为主也。或有）问（于师）曰、病有血分水分何也。
师曰、经水前断。后病水。名曰血分。此病难治。先病水。后经水断。名曰水分。此病易治。何以故去水。其经自下。【陈修园浅注】
尤在泾云、此复设问答。以明血分水分之异。血分者。因血而病为水也。水分者。因水而病及血也。血病深而难通。故曰难治。水病浅而易行。故曰易治。
【陈修园补注】
问曰。病者苦水。面目身体四肢皆肿。小便不利。（医者）脉之（病患竟）不言（苦）水。反言胸中痛。气上冲咽。状如炙肉。当微咳喘。审如师言。其脉何类。
师曰。（水气中原不得有此证。其先）寸口脉沉而紧。沉为（微）水。紧为（积）寒。沉紧相搏。（则微水积寒。）结在关元。始时（水与寒）尚微。年盛（邪不胜正而）不觉。（迨至）阳衰之后。（前此所结之邪。觉）营卫（中稍稍）相干。阳（日就）损阴（日加）盛。（而所）结（之）寒微动。（遂挟）肾气上冲。咽喉塞噎。胁下急痛。（此时若以温肾祛寒之药治之。法当渐愈。乃）医以为留饮而大下之。（未得病源。病）气（维）系（而）不去。其病（根）不除。复重吐之。（诛伐无过。一则大下以伤其胃。一则吐伤上焦之阳。而下焦之阴火乘之。以致）胃家虚烦。咽燥欲饮水。（火乘于上。阳虚于下。以致决渎失职。）小便不利。（釜底乏薪。）水谷不化。（水气日盛。而）面目手足（皆见）浮肿。又与葶苈丸下（其）水。（虽非治其病根。而肿势证既盛。）当时如小瘥。（此后或因）食欲过度。肿复如前。（又加）胸胁苦痛。象若奔豚。（且）其水（气）扬溢。（时）则咳（而）喘逆。（治者）当先攻击。（与桂苓五味甘草汤类。）冲气令（其即低而）止。（止后方）乃治（其）咳。（用苓甘五味姜辛汤等。令其咳止。）咳止。其喘（不治而）自瘥。（所以然者。病根深固。不能骤除。当）先治（冲气咳喘之）新病。（而水气之）病当在（所）后。（虽然。治病必溯其所由来。关元结寒。水病之所由来也。）
【陈修园浅注】徐忠可云、此言正水之成。有真元太虚。因误治成水。又误治而变生新病。当以治新病为急。按第十二章。痰饮咳喘病。有小青龙汤加减五方之法。一字一珠。宜参看。（兹试为各证补言其未及。而并出其方。）

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